CURSO TALLER EL PERITO EN MEDICINA

Un cambio de paradigma en la practica de la Medicina. Artículo para MÉDICOS.

Un cambio de paradigma en la práctica de la medicina

Fernando García Alonso

Éste es el primer artículo de una serie que sobre Medicina
Basada en la Evidencia (MBE) se publicó en DIARIO MÉDICO con el patrocinio de MSD. Fué coordinada por Fernando García Alonso, autor de esta primera entrega que describe los antecedentes y el desarrollo actual de esta nueva forma de entender la medicina. El doctor García Alonso, es director del Centro Nacional de Farmacobiología e impulsor de la idea de trabajar, junto con otras unidades del Instituto de Salud Carlos III, en el desarrollo de los aspectos relacionados con la MBE.

En París, en la primera mitad del siglo XIX, la realización de sangrías era una práctica terapéutica habitual para multitud de patologías. Louis decidió aplicar su "método numérico" para valorar la eficacia de la sangría en 78 casos de neumonía, 33 de erisipela y 23 de faringitis. Comparó los resultados obtenidos con pacientes que tenían la misma patología y que no habían sido sometidos a esta terapia. No halló diferencia alguna.

Louis creó, en 1834, un movimiento al que llamó Médecine d'observation, y a través de experimentos como el descrito, contribuyó a la erradicación de terapias inútiles como la sangría. Sus hallazgos tuvieron gran repercusión en aquella época, tanto en Francia como en Inglaterra y Estados Unidos.

David Sackett, el pionero

El Grupo de trabajo sobre MBE, capitaneado por Sackett, un internista radicado en la Universidad McMaster de Ontario (Canadá), publicó en 1992 en la revista JAMA (268:2420-5), el artículo fundacional de la MBE en el cual, declarándose herederos de la Médecine d�observation de Louis, propusieron un cambio de paradigma para la práctica de la medicina.

De acuerdo al antiguo paradigma, los médicos resuelven los problemas clínicos a los que se enfrentan reflexionando sobre su propia experiencia o sobre la fisiopatología subyacente, consultando un libro de texto o preguntando a un experto local. También leyendo las secciones de introducción y discusión de un artículo relevante procedente de una revista actual. Este paradigma confiere un elevado valor a la autoridad científica tradicional, y a menudo las respuestas tratan de encontrarse en lo publicado por expertos locales o internacionales.

Los postulados del nuevo paradigma son los siguientes:

La experiencia clínica y el desarrollo de los instintos clínicos (en especial ante el diagnóstico) constituyen una parte decisiva y necesaria para llegar a ser un médico competente. Sin embargo, es preciso ser prudente en la interpretación de la información deducida de la experiencia clínica y de la intuición, que en ocasiones puede resultar engañosa.

El estudio y la comprensión de los mecanismos básicos de la enfermedad constituyen guías necesarias pero insuficientes de la práctica clínica. Las bases lógicas para el diagnóstico y tratamiento, que se deducen de unos principios fisiopatológicos básicos, en realidad pueden ser incorrectas y conducir a predicciones imprecisas acerca de los tratamientos.

Para la resolución de los problemas clínicos, los médicos deben consultar regularmente la literatura original y ser capaces de valorar de una manera crítica las secciones de Métodos y Resultados. Así mismo, los clínicos han de estar dispuestos a aceptar que las enfermedades son multifactoriales y que existe un importante grado de incertidumbre sobre ellas.
METODOLOG�A DE LA MBE

La MBE se desarrolla mediante
los siguientes cuatro pasos:

1. Plantear una pregunta de forma que pueda ser contestada. Debe estar basada en las necesidades del paciente, ser concreta y tener una respuesta que pueda ser medible.

Buscar la mejor evidencia cient�fica existente a trav�s de las nuevas herramientas disponibles, tales como p�ginas web espec�ficas en Internet, bases de datos de ensayos cl�nicos (por ejemplo, la base Cochrane) o s�ntesis de la evidencia editadas en formato electr�nico (por ejemplo, Best Evidence).

Evaluaci�n cient�fica, y jerarquizaci�n, de la evidencia disponible. Es el punto m�s dif�cil, pues exige conocimientos sobre metodolog�a de la investigaci�n.

Integraci�n de todo lo anterior con la propia experiencia para ofrecer al paciente las mejores alternativas.
 

 

 

Este nuevo paradigma confiere un valor mucho menor a la autoridad. Detrás de ello está la creencia de que los médicos pueden adquirir las habilidades para realizar evaluaciones de las evidencias y, por consiguiente, evaluar por sí mismos las opiniones ofrecidas por los expertos.

 

Definiendo la MBE

La MBE pretende, en esencia, que todas las decisiones sobre diagnóstico, pronóstico y terapéutica estén basadas en evidencias numéricas sólidas procedentes de la mejor investigación clínico-epidemiológica posible. Al mismo tiempo, nos previene contra las decisiones basadas sólo en la propia experiencia, o en la extrapolación de investigación básica.

Incorporando además las últimas tendencias de la bioética, establece un modelo para la toma de decisiones, que incluye tres componentes:

la experiencia del clínico

las preferencias del paciente

la evidencia procedente de la investigación clínica.
Síntesis de la evidencia

A pesar de que una pregunta se plantee correctamente y de forma muy concreta, la cantidad de evidencia disponible para contestarla puede ser enorme, aunque la mayoría de la información quizás carezca de relevancia clínica. Buscar, seleccionar y sintetizar esta evidencia parece pues una tarea primordial. Para ello sería útil, por ejemplo, sintetizar toda la información de relevancia clínica de las siguientes revistas:

Annals Journal of Medicine

Annals of Internal Medicine

Archives of Internal Medicine

British Medical Journal

Circulation

Diabetes Care

JAMA

Journal of General Internal Medicine

New England Journal of Medicine
Esta información está disponible tanto en papel como en CD-ROM, acumulada desde 1991, en la publicación Best Evidence, que ha sustituido desde enero de 1997 a la llamada ACP Journal Club, que también puede ser consultada a través de Internet a partir de la página web http:www.acponline.org/ del American College of Physicians.

Haciendo uso de estas nuevas herramientas el médico utiliza el tiempo más eficientemente. Por supuesto que también debe consultar, según los casos, herramientas clásicas como la biblioteca o la base de datos Medline.

Teniendo en cuenta que los ensayos clínicos son la fuente fundamental de información con relevancia clínica, pueden utilizarse bases como la Cochrane date base of systematic review disponible en CD- ROM. Un próximo artículo de esta serie se dedicará en exclusiva a la colaboración Cochrane.


Para obtener más información exhaustiva sobre MBE se puede consultar la web de internet http://cebm.jr2.ox.ac.uk, que corresponde al Centro de MBE de la Universidad de Oxford, perteneciente al Servicio Británcio de Salud, en que trabaja actualmente el Dr. Sackett.


�Es la MBE algo realmente nuevo?

El concepto de MBE no se ha creado de la nada, sino que ha ido recogiendo información procedente de movimientos desarrollados en paralelo durante los últimos treinta años, tales como:

El desarrollo de la metodología del ensayo clínico a través del impulso dado por Bradford Hill a partir de los años 50 y 60.

El desarrollo de la epidemiología clínica como disciplina, que a partir de los años 80 empieza a estar bien conceptualizada de la mano de Feinstein, Spitzer, Rothman o el mismo Sackett.

Las agencias de evaluación de tecnologías que también a partir de los 80 se desarrollan en el Norte de Europa y Estados Unidos

El desarrollo de la bioética como disciplina a partir de los 70, que ha cuestionado el modelo asistencial basado en la autoridad del médico, desarrollando un modelo basado en un mayor respeto a la autonomía del paciente.
Estos conceptos y otros, como el desarrollo de una metodología del meta-análisis, la creación de bases de datos de ensayos clínicos o el desarrollo de las nuevas tecnologías de la información, son el telón de fondo sobre el que ha aparecido la MBE.

 

Cómo empezar a practicarla

Para practicar la MBE es importante obviar las malas interpretaciones. Sus promotores han tenido especial interés en evitar tres de ellas:

La MBE ignora la experiencia y la intuición clínica.

La comprensión de la investigación básica y la fisiopatología no desempeñan ningún papel en la MBE.

La MBE ignora aspectos estándar de la formación clínica, tales como el examen físico.
Teniendo en cuenta lo que no es la MBE, resulta más fácil establecer un puente entre el antiguo y el nuevo paradigma. Para practicar la MBE no hay que negar las bases del antiguo paradigma, sino simplemente incorporar a nuestra forma de trabajar, progresivamente, los postulados del nuevo.

Imaginemos un médico que frente a un problema clínico, y siguiendo los patrones de la MBE, realiza una búsqueda ordenada de la evidencia disponible y procede a su interpretación. Llega a la conclusión de que la evidencia existente es escasa e inadecuada. Para intentar resolver el problema no le queda otro remedio que recurrir a la interpretación de la fisiopatología subyacente y a la opinión de otros expertos, que basados en su experiencia (quizás engañosa) le aconsejarán. Integrando todos estos datos tomará, compartida con su paciente, una decisión final.

El Médico Ginecólogo y Obstetra...¿ Cuándo acudir a él y cómo elegirlo?

¿Qué es un ginecólogo, es decir, qué áreas de la salud le competen?

El ginecólogo es el médico especialista en el cuidado de la salud femenina fuera del embarazo, es decir, todos los aspectos de la salud y enfermedad específicos de la mujer y, por tanto, relacionados con su sistema reproductivo o con su condición de género, son atendidos por el ginecólogo.

- Etimológicamente la palabra ginecólogo deriva de γυνή, -αικός (gine) = mujer y λόγος (logos) = tratado … por lo que el ginecólogo es el médico encargado del estudio de la mujer.

¿Cuál es la diferencia con el obstetra y qué áreas de la salud le competen a él?

La obstetricia, por su parte se encarga específicamente del embarazo, tanto de los cuidados, riesgos y complicaciones que puede tener la mujer como de la salud del feto, durante el embarazo, parto o el puerperio (periodo posterior al parto).

- Su etimología viene de la palabra latina obstetrix cuyo prefijo ob significa enfrente o posición encontrada, ste de la raíz del verbo sto, stare que significa estar de pie o en posición erguida, y el sufijo de agente femenino trix o triz en español (como en actriz, institutriz, etc.) que se refiere a la que atiende el parto.

Desde hace muchos años las especialidades de Ginecología y Obstetricia se fusionaron por lo que en la actualidad se trata de una sola especialidad.

¿Qué enfermedades trata el gineco obstetra?

El ginecólogo trata todos los problemas de salud específicos de la mujer, especialmente todo lo que se refiere a su vida reproductiva, es decir, las enfermedades relacionadas con los órganos de la reproducción, la anticoncepción, la infertilidad, la sexualidad, etc.

El obstetra es el encargado de evaluar que la mujer esté en buenas condiciones para el embarazo, que el embarazo transcurra normalmente y de atender el nacimiento del bebé. 

 Es el médico que tiene la capacidad de detectar riesgos o complicaciones que pueden surgir durante el  embarazo y el parto para prevenirlos o tratarlos oportunamente y evitar mayores complicaciones para la madre, pero a diferencia de otros especialistas tiene una doble responsabilidad pues maneja a dos pacientes en uno y es, también, el capacitado para evaluar la condición del feto dentro del vientre materno y tomar las medidas necesarias para procurar el nacimiento de un bebé sano y entregarlo en las mejores condiciones posibles al pediatra.

Por ser como dijimos una especialidad fusionada todos los especialistas son tanto ginecólogos como obstetras, es decir, gineco obstetras, sin embargo, hoy en día es frecuente que algunos se dediquen preponderantemente a una de las áreas de la especialidad, por ejemplo, algunos se enfocan más a la obstetricia y otros a la ginecología.

¿Cuál es el lugar de la gineco obstetricia dentro de las especialidades médicas?

La ginecología y obstetricia junto con la pediatría, la cirugía y la medicina interna son las cuatro especialidades básicas de la medicina.

Los cirujanos también atienden mujeres pero en general sólo de problemas quirúrgicos que no corresponden a los órganos reproductivos y que son similares en hombres y mujeres; los médicos internistas atienden todos los problemas de salud de los adultos tanto hombres como mujeres que no requieren cirugía pero no los dependientes del sistema reproductivo, y los pediatras ven tanto niños como niñas hasta que entran en la edad reproductiva, sin embargo, el médico ginecólogo es generalmente quien ve inicialmente a la mujer y en caso necesario la canaliza con otro especialista.

¿Cuándo debemos acudir a consulta ginecológica u obstétrica, es decir, cuando el cuerpo nos envíe qué señales?

Las enfermedades relacionadas a los órganos reproductivos femeninos generalmente se manifiestan con alteraciones de la menstruación o con hemorragias anormales a través de los órganos genitales, con dolor en el área correspondiente a los órganos reproductivos o coincidente con los periodos de menstruación u ovulación, secreciones o escurrimientos genitales anormales, molestias o problemas con las relaciones sexuales, presencia de cambios aparentes en los genitales o las mamas (bolitas, úlceras, verrugas, etc.), sospecha de cáncer de los órganos de la reproducción (útero, vagina, vulva, ovarios y mama), entre otras.

En el caso del embarazo, es importante acudir al médico en cuanto se ausenta la menstruación, cuando se presentan hemorragias o cólicos persistentes, cuando hay salida de líquido a través de la vagina, o cuando se percibe una disminución notoria de los movimientos del bebé.

 También en caso de que se presenten síntomas no habituales o enfermedades concomitantes. 

En caso de requerir medicamento para cualquier otro problema de salud es muy importante informarles, tanto a su médico, que está embarazada, como al obstetra, consultarle cual fue el medicamento que le indicaron para que le explique si existen riesgos para el embarazo por la enfermedad o por el medicamento, y se seleccione la opción más segura para la madre y el feto.

¿Cada cuando debe acudirse a una cita con el médico ginecólogo u obstetra sin que estemos presentando algún síntoma o problema, sino para chequeos o revisiones periódicas?

Para la mujer en edad reproductiva son muy importantes los chequeos o evaluaciones de rutina porque afortunadamente hay muchas enfermedades que se pueden prevenir o por lo menos tratar oportunamente para lo que es necesario actuar antes de que se presenten o de que den síntomas. 

También es muy importante aprovechar estas consultas de chequeo para educar y educarse en cuestiones de salud femenina para prevenir embarazos no buscados, infecciones de transmisión sexual, cáncer de mama, del cuello del útero, del endometrio, problemas del corazón, osteoporosis y fracturas, además de detectar oportunamente otros problemas que pueden requerir del envío a otro especialista.

La frecuencia ideal de estos chequeos o revisiones periódicas varía dependiendo de la edad y los factores de riesgo presentes (condiciones que hacen más probable que se presente alguna enfermedad o problema específico) pero en términos generales podría recomendarse el chequeo anual.

En el caso del embarazo es muy importante acudir al gineco obstetra antes de embarazarse para cerciorarse de que se encuentra en las mejores condiciones de salud, corregir hábitos nocivos, mejorar la alimentación, tomar suplementos de ácido fólico,  aplicar vacunas en caso necesario y en general detectar condiciones que pudieran aumentar el riesgo de presentar alguna complicación del embarazo para tomar medidas preventivas o establecer algún programa de vigilancia especial.

Durante el embarazo es básico acudir pronto a consulta para confirmarlo y asegurarse que se encuentra bien situado dentro del útero y que el crecimiento corresponde con la edad calculada, al inicio la consulta puede ser más frecuente hasta verificar que existe vitalidad ovular y se detecta el latido del corazón,  posteriormente se recomienda tener una cita mensualmente hasta las últimas 6 semanas en donde se recomienda ir acortando los intervalos hasta máximo una semana después de las 38 semanas.

Cuando una paciente desea elegir un ginecólogo y obstetra ¿En qué debe fijarse? o ¿Cómo puede comprobar que tiene la preparación necesaria?

En ocasiones es difícil determinar realmente con que tipo de médico estamos acudiendo y nos atenemos exclusivamente a referencias o a diplomas y constancias de asistencia a cursos o de pertenencia a agrupaciones diversas que vemos colgadas en los consultorios, o peor aún cuando nos basamos en listas que sugieren las redes de seguros o los hospitales y que, por lo general, no toman en cuenta la calidad del médico sino su adherencia a algún convenio que limita sus honorarios en beneficio de la compañía de seguros más que de los asegurados.

La realidad es que existen cinco cosas fundamentales que debemos conocer de nuestros médicos y que incluso deben estar asentadas en sus recetas

•  Verificar que sea un médico recibido y que por tanto tenga un Título Profesional y una Cédula Profesional que es el comprobante que otorga la Dirección General de Profesores de la SEP como responsable del ejercicio de las profesiones en México (en la página de la SEP puede consultar el número de cualquier cédula profesional para verificar a la persona a que corresponde y su profesión (www.cedulaprofesional.sep.gob.mx).

•  Verificar que realmente sea especialista. En el caso que nos ocupa son necesarios 4 años de especialización en Ginecología y Obstetricia que avala la Universidad responsable del programa cursado. Existe otra Cédula Profesional de Especialista que sólo tienen los que ya obtuvieron un Diploma de especialidad (que igualmente puede verificarse en la página de la SEP (www.cedulaprofesional.sep.gob.mx).

•  La certificación del Consejo de la Especialidad es lo más importante para confirmar que un médico especialista tiene las competencias necesarias para ejercer su especialidad. 
• El Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia A.C. es una institución nacional que realiza un examen de competencias a los médicos que ya son especialistas con lo cual obtienen un documento que certifica a la sociedad que ese médico tiene los conocimientos y habilidades indispensables y que está actualizado para ejercer su profesión. 
• La certificación NO es permanente debido a que los conocimientos cambian vertiginosamente por lo que no sólo es necesario verificar si su médico esta certificado sino que puede verificar si su certificación está vigente (www.cmgo.org.mx).
• Los médicos certificados tienen que renovarla cada 5 años comprobando que han asistido a cursos de actualización, congresos y diversas actividades de educación médica continua o han presentado nuevamente exámenes para asegurar que se mantienen actualizados.  La certificación no es obligatoria, como los dos puntos anteriores, por lo que es un plus que debemos buscar.

•  También es importante conocer si su médico pertenece al Colegio de su especialidad que es la agrupación de médicos que reúne y representa a los especialistas de determinada especialidad y que ayuda en la vigilancia del ejercicio profesional y facilita al médico el acceso a herramientas de actualización, educación continua y docencia. 
• En este caso el Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecología y Obstetricia, A.C., mejor conocido como COMEGO (www.comego.org.mx) es el órgano colegiado del área metropolitana y existen Colegios de especialistas en las principales ciudades del país que están incorporados a la Federación Mexicana de Colegios de Obstetricia y Ginecología A.C. (www.femecog.org.mx).

•  Como un punto adicional vale la pena resaltar que la confianza es la base fundamental en que se cimienta una buena relación una buena relación medico-paciente por lo que siempre tendremos un mejor resultado cuando elegimos a nuestro médico libremente, sin coacciones o premios de las aseguradoras, sin sujetarnos a listas restrictivas, cuando nos basamos en recomendaciones de confianza y no en publicidad o herramientas de mercadotecnia engañosas, como los "paquetes" de estudios y tratamientos que incluyen al médico y que frecuentemente nos conducen a realizar estudios, o peor aún, tratamientos innecesarios. 
• Aunque siempre los hemos sabido insistimos en experimentar en carne propia que lo barato sale caro. Sin lugar a dudas la relación nacida de la confianza y siempre verificando los puntos anteriores tendrá la mayor posibilidad de brindarnos los más sanos resultados.

¿Qué son las subespecialidades o especialidades derivadas de la Ginecología y Obstetricia?

De hecho la especialidad es tan extensa y se ha avanzado tanto en el cuidado de la salud que ahora existen subespecialidades o mejor dicho, especialidades derivadas de la Ginecología y Obstetricia.

Las que actualmente están reconocidas y cuentan ya con un programa universitario de por lo menos dos años para realizarlas, así como un certificado específico del Consejo para estas especialidades son: Medicina Materno Fetal, Medicina de la Reproducción, Urología Ginecológica y Oncología Ginecológica.

El especialista en Medicina Materno Fetal además de estar enfocado a la obstetricia está especialmente capacitado en el diagnóstico y tratamiento de complicaciones o enfermedades serias del embarazo y del feto, y realiza estudios especializados de la condición fetal, diagnóstico prenatal, e incluso, ya existen algunas alternativas de tratamiento fetal antes del nacimiento.

El especialista en Medicina de la Reproducción son médicos dedicados al estudio y tratamiento de los problemas que impiden el embarazo y a su solución, tanto en mujeres como hombres, así como a las nuevas técnicas de reproducción asistida.

El especialista en Urología Ginecológica o Uroginecología esta enfocado a los problemas de las vías urinarias inferiores de la mujer que están muy ligados a problemas de estática pélvica, es decir, problemas de descenso o prolapso de los órganos genitales. 

Por ejemplo, problemas de incontinencia de orina, de dificultad para la micción, de incontinencia fecal, vejiga caída, útero, vagina o recto caídos, insuficiencia de los músculos pélvicos, infecciones de la orina, especialmente cuando son repetitivas; y en general, todos los problemas llamados de disfunción del piso pélvico o que requieren de cirugía vaginal.

El especialista en Oncología Ginecológica es un médico oncólogo o un médico ginecólogo especializado en los problemas de cáncer específicos de la mujer, principalmente el cáncer de mama, cérvico uterino, de ovario, del endometrio, etc.

El médico gineco obstetra “general” es quien detecta y valora a todas las pacientes con estos problemas en sus etapas iniciales y posteriormente, cuando es necesario,  las canaliza al especialista del área indicada.