Un cambio de paradigma en la práctica de la medicina
Fernando García Alonso
Éste es el primer artículo de una serie que sobre Medicina
Basada en la Evidencia (MBE) se publicó en DIARIO MÉDICO con el patrocinio de MSD. Fué coordinada por Fernando García Alonso, autor de esta primera entrega que describe los antecedentes y el desarrollo actual de esta nueva forma de entender la medicina. El doctor García Alonso, es director del Centro Nacional de Farmacobiología e impulsor de la idea de trabajar, junto con otras unidades del Instituto de Salud Carlos III, en el desarrollo de los aspectos relacionados con la MBE.
En París, en la primera mitad del siglo XIX, la realización de sangrías era una práctica terapéutica habitual para multitud de patologías. Louis decidió aplicar su "método numérico" para valorar la eficacia de la sangría en 78 casos de neumonía, 33 de erisipela y 23 de faringitis. Comparó los resultados obtenidos con pacientes que tenían la misma patología y que no habían sido sometidos a esta terapia. No halló diferencia alguna.
Louis creó, en 1834, un movimiento al que llamó Médecine d'observation, y a través de experimentos como el descrito, contribuyó a la erradicación de terapias inútiles como la sangría. Sus hallazgos tuvieron gran repercusión en aquella época, tanto en Francia como en Inglaterra y Estados Unidos.
David Sackett, el pionero
El Grupo de trabajo sobre MBE, capitaneado por Sackett, un internista radicado en la Universidad McMaster de Ontario (Canadá), publicó en 1992 en la revista JAMA (268:2420-5), el artículo fundacional de la MBE en el cual, declarándose herederos de la Médecine d�observation de Louis, propusieron un cambio de paradigma para la práctica de la medicina.
De acuerdo al antiguo paradigma, los médicos resuelven los problemas clínicos a los que se enfrentan reflexionando sobre su propia experiencia o sobre la fisiopatología subyacente, consultando un libro de texto o preguntando a un experto local. También leyendo las secciones de introducción y discusión de un artículo relevante procedente de una revista actual. Este paradigma confiere un elevado valor a la autoridad científica tradicional, y a menudo las respuestas tratan de encontrarse en lo publicado por expertos locales o internacionales.
Los postulados del nuevo paradigma son los siguientes:
La experiencia clínica y el desarrollo de los instintos clínicos (en especial ante el diagnóstico) constituyen una parte decisiva y necesaria para llegar a ser un médico competente. Sin embargo, es preciso ser prudente en la interpretación de la información deducida de la experiencia clínica y de la intuición, que en ocasiones puede resultar engañosa.
El estudio y la comprensión de los mecanismos básicos de la enfermedad constituyen guías necesarias pero insuficientes de la práctica clínica. Las bases lógicas para el diagnóstico y tratamiento, que se deducen de unos principios fisiopatológicos básicos, en realidad pueden ser incorrectas y conducir a predicciones imprecisas acerca de los tratamientos.
Para la resolución de los problemas clínicos, los médicos deben consultar regularmente la literatura original y ser capaces de valorar de una manera crítica las secciones de Métodos y Resultados. Así mismo, los clínicos han de estar dispuestos a aceptar que las enfermedades son multifactoriales y que existe un importante grado de incertidumbre sobre ellas.
METODOLOG�A DE LA MBE
La MBE se desarrolla mediante
los siguientes cuatro pasos:
1. Plantear una pregunta de forma que pueda ser contestada. Debe estar basada en las necesidades del paciente, ser concreta y tener una respuesta que pueda ser medible.
Buscar la mejor evidencia cient�fica existente a trav�s de las nuevas herramientas disponibles, tales como p�ginas web espec�ficas en Internet, bases de datos de ensayos cl�nicos (por ejemplo, la base Cochrane) o s�ntesis de la evidencia editadas en formato electr�nico (por ejemplo, Best Evidence).
Evaluaci�n cient�fica, y jerarquizaci�n, de la evidencia disponible. Es el punto m�s dif�cil, pues exige conocimientos sobre metodolog�a de la investigaci�n.
Integraci�n de todo lo anterior con la propia experiencia para ofrecer al paciente las mejores alternativas.
Este nuevo paradigma confiere un valor mucho menor a la autoridad. Detrás de ello está la creencia de que los médicos pueden adquirir las habilidades para realizar evaluaciones de las evidencias y, por consiguiente, evaluar por sí mismos las opiniones ofrecidas por los expertos.
Definiendo la MBE
La MBE pretende, en esencia, que todas las decisiones sobre diagnóstico, pronóstico y terapéutica estén basadas en evidencias numéricas sólidas procedentes de la mejor investigación clínico-epidemiológica posible. Al mismo tiempo, nos previene contra las decisiones basadas sólo en la propia experiencia, o en la extrapolación de investigación básica.
Incorporando además las últimas tendencias de la bioética, establece un modelo para la toma de decisiones, que incluye tres componentes:
la experiencia del clínico
las preferencias del paciente
la evidencia procedente de la investigación clínica.
Síntesis de la evidencia
A pesar de que una pregunta se plantee correctamente y de forma muy concreta, la cantidad de evidencia disponible para contestarla puede ser enorme, aunque la mayoría de la información quizás carezca de relevancia clínica. Buscar, seleccionar y sintetizar esta evidencia parece pues una tarea primordial. Para ello sería útil, por ejemplo, sintetizar toda la información de relevancia clínica de las siguientes revistas:
Annals Journal of Medicine
Annals of Internal Medicine
Archives of Internal Medicine
British Medical Journal
Circulation
Diabetes Care
JAMA
Journal of General Internal Medicine
New England Journal of Medicine
Esta información está disponible tanto en papel como en CD-ROM, acumulada desde 1991, en la publicación Best Evidence, que ha sustituido desde enero de 1997 a la llamada ACP Journal Club, que también puede ser consultada a través de Internet a partir de la página web http:www.acponline.org/ del American College of Physicians.
Haciendo uso de estas nuevas herramientas el médico utiliza el tiempo más eficientemente. Por supuesto que también debe consultar, según los casos, herramientas clásicas como la biblioteca o la base de datos Medline.
Teniendo en cuenta que los ensayos clínicos son la fuente fundamental de información con relevancia clínica, pueden utilizarse bases como la Cochrane date base of systematic review disponible en CD- ROM. Un próximo artículo de esta serie se dedicará en exclusiva a la colaboración Cochrane.
Para obtener más información exhaustiva sobre MBE se puede consultar la web de internet http://cebm.jr2.ox.ac.uk, que corresponde al Centro de MBE de la Universidad de Oxford, perteneciente al Servicio Británcio de Salud, en que trabaja actualmente el Dr. Sackett.
�Es la MBE algo realmente nuevo?
El concepto de MBE no se ha creado de la nada, sino que ha ido recogiendo información procedente de movimientos desarrollados en paralelo durante los últimos treinta años, tales como:
El desarrollo de la metodología del ensayo clínico a través del impulso dado por Bradford Hill a partir de los años 50 y 60.
El desarrollo de la epidemiología clínica como disciplina, que a partir de los años 80 empieza a estar bien conceptualizada de la mano de Feinstein, Spitzer, Rothman o el mismo Sackett.
Las agencias de evaluación de tecnologías que también a partir de los 80 se desarrollan en el Norte de Europa y Estados Unidos
El desarrollo de la bioética como disciplina a partir de los 70, que ha cuestionado el modelo asistencial basado en la autoridad del médico, desarrollando un modelo basado en un mayor respeto a la autonomía del paciente.
Estos conceptos y otros, como el desarrollo de una metodología del meta-análisis, la creación de bases de datos de ensayos clínicos o el desarrollo de las nuevas tecnologías de la información, son el telón de fondo sobre el que ha aparecido la MBE.
Cómo empezar a practicarla
Para practicar la MBE es importante obviar las malas interpretaciones. Sus promotores han tenido especial interés en evitar tres de ellas:
La MBE ignora la experiencia y la intuición clínica.
La comprensión de la investigación básica y la fisiopatología no desempeñan ningún papel en la MBE.
La MBE ignora aspectos estándar de la formación clínica, tales como el examen físico.
Teniendo en cuenta lo que no es la MBE, resulta más fácil establecer un puente entre el antiguo y el nuevo paradigma. Para practicar la MBE no hay que negar las bases del antiguo paradigma, sino simplemente incorporar a nuestra forma de trabajar, progresivamente, los postulados del nuevo.
Imaginemos un médico que frente a un problema clínico, y siguiendo los patrones de la MBE, realiza una búsqueda ordenada de la evidencia disponible y procede a su interpretación. Llega a la conclusión de que la evidencia existente es escasa e inadecuada. Para intentar resolver el problema no le queda otro remedio que recurrir a la interpretación de la fisiopatología subyacente y a la opinión de otros expertos, que basados en su experiencia (quizás engañosa) le aconsejarán. Integrando todos estos datos tomará, compartida con su paciente, una decisión final.
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