Las hemorragias obstétricas graves representan
en nuestro país la segunda causa de muerte
materna.
Patología potencialmente exanguinante
y mortal, requiere el accionar coordinado de un
equipo multidisciplinario, tomando como base un
protocolo diagnóstico y terapéutico adaptado para
cada institución.
Cambios hemodinámicos durante el embarazo.
Al final del embarazo existe un incremento de la
volemia del orden del 30-50%, llegando al 8,5 a
9% del peso corporal.
Esta situación permite que
la gestante tolere pérdidas sanguíneas de hasta el
15% de su volumen circulante antes de
manifestar taquicardia o hipotensión arterial.
Cuando estos síntomas se presentan, el sangrado
resulta cercano a 1000 ml y por lo tanto estamos
en presencia de una hemorragia obstétrica grave.
Cambios hemodinámicos intraoperatorios.
La respuesta fisiológica a la hemorragia podrá
resultar modificada por efecto de las drogas
anestésicas, los relajantes musculares y por
condiciones intraoperatorias como la hipotermia y
la hemodilución.
Las drogas utilizadas durante la
anestesia poseen acciones cardiovasculares que
pueden afectar el transporte, el consumo de
oxígeno y la respuesta fisiológica a la anemia
aguda.
Hemorragia obstétrica esperable
Se considera a la pérdida hemática habitual
durante el parto vaginal u operación cesárea
abdominal no complicada.
Esta pérdida tolerada
será como máximo de 1.000 ml medida a través
del volumen obtenido por el aspirado del campo
quirúrgico y el peso de las gasas utilizadas
durante la cesárea.
En el parto vaginal, existe
una subestimación visual en el monto del
sangrado.
Este error se incrementa cuanto mayor
es la hemorragia. La estimación del monto
representa solo una parte del volumen total del
sangrado.
Debemos guiarnos por los parámetros
de monitoreo de reposición y los controles vitales.
Reconocimiento de condiciones
potencialmente hemorrágicas.
Patología relacionada con mayor riesgo de
sangrado:
1. Acretismo placentario
2. Placenta previa
3. Factores asociados con mayor riesgo de
atonía uterina: embarazo múltiple,
polihidramnios, corioamnionitis, dosis
inadecuada de tocolíticos, macrosomía.
4. Coagulopatías hereditarias o adquiridas,
tratamiento anticoagulante o
antiagregante plaquetario.
LA PACIENTE CON TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE O ANTIAGREGANTE
Ante la urgencia las situaciones a considerar son:
1. Pacientes tratadas con anticoagulantes orales
con RIN > 1,6 efectuar la correccion con plasma
fresco congelado, 5-8 ml/k podrán resultar
suficientes para revertir la anticoagulación, y
asociar vitamina K 10 mg intravenoso lento.
2. Enfermas bajo tratamiento anticoagulante con
heparina sódica, suspender y efectuar la
neutralización de la misma con protamina: 1 ml
neutraliza 5000 UI de heparina circulante. Dosis
usual 2-3 ml en infusión durante 15 minutos.
3. Cuando se trata de tratamiento con
enoxaparina en dosis igual o superior a 40 mg SC
dos veces por día, la neutralización con protamina
se realizará si la última dosis fue administrada
durante las ultimas 12 horas
4. Paciente que recibió tratamiento con aspirina
durante los últimos 5 días, transfundir 1 U de
plaquetas por cada 10 kg/peso.
Acciones prequirúrgicas una vez identificado
un factor potencialmente sangrante.
1. Aviso a los integrantes del equipo
multidisciplinario.
2. Aviso al Servicio de Banco de Sangre y Laboratorio para que
realice
1. Determinación del grupo sanguíneo,
factor Rh e identificación de anticuerpos
irregulares.
2. Compatibilizar 4 unidades de glóbulos
rojos sedimentados (GR) e igual
cantidad de plasma fresco congelado
(PFC) en el prequirúrgico inmediato.
3. Estar preparado ante la eventual
politransfusión.
4. Efectuar reserva de otros
hemoderivados: mayor cantidad de PFC,
crioprecipitados (CrPr), plaquetas.
Puntos accesorios a discutir en cada caso:
1. Uso de sangre autóloga
2. Hemodilución normovolemica aguda preoperatoria
3. Uso de recuperador celular intraoperatorio (cell saver)
3. Aviso al Laboratorio advirtiendo sobre la
necesidad de efectuar durante el intra y
postoperatorio inmediato, con carácter de
urgente las siguientes determinaciones:
• Hematocrito
• Coagulograma básico: tiempo de
protrombina, aPTT, plaquetas, dosaje de
fibrinógeno y PDF
• Ionograma plasmático y calcemia
• Estado ácido base y pO2
• Lactacidemia
Medidas preventivas para evitar la
hemorragia.
Cateterización arterial pelviana, para eventual
embolización angiográfica
Procedimientos en la Sala de Partos o
Quirófano
1. En las situaciones potencialmente
exanguinantes y antes de iniciar todo
procedimiento, colocar por venopuntura
dos vías periféricas de calibre 14G o 16G
para obtener rápida infusión de sangre y
soluciones electrolíticas, y una vía
percutánea yugular o subclavia con
catéter cuyo extremo alojado en vena
central permita monitorear la presión
venosa.
2. Con hemorragia grave en curso o en
presencia de coagulopatía, es preferible
no intentar colocar vías centrales y
utilizar en cambio, más de dos vías
periféricas por venopuntura.
3. En todos los casos, colocar un acceso en
arteria radial para monitoreo directo y
continuo de la tensión arterial y la
obtención de muestras para
determinación de pO2 y estado ácido
base.
4. Colocar sonda vesical para medición de
la diuresis horaria.
Iniciado el parto u operación cesárea se efectúa la
medición y/o estimación de las pérdidas
sanguíneas, mientras se controla la posible
aparición de
Signos de compromiso de la oxigenación
sistémica
• hipotensión arterial sistólica y
taquicardia durante el sangrado activo
• extracción de oxígeno superior a 50%
• presión venosa central menor de 8 cm
H2O
• elevación del lactato y caída del
bicarbonato sérico
Signos específicos de compromiso de
órganos
Isquemia miocárdica
• Depresión del ST > 0,1 mV de aparición
reciente
• Elevación del ST > 0,2 mV de aparición
reciente
• Evidencia ecocardiográfica de trastornos
de la motilidad miocárdica (en ICU)
Isquemia cerebral: no valorable bajo efecto
anestésico.
Luego, diversos grados de deterioro
del estado de conciencia
Hipoperfusión renal: oliguria
Definición de choque hemorrágico
Es un síndrome secundario a la pérdida aguda del
volumen circulante, con incapacidad
cardiorrespiratoria y baja disponibilidad de
oxígeno para suplir las necesidades tisulares,
causando daño en diversos parénquimas por
incapacidad para mantener la función celular.
Diagnóstico de choque
Desde el punto de vista clínico se expresa por:
• Hipotensión arterial con TA sistólica < 90
mmHg
• Signos de hipoperfusión tisular: oliguria,
deterioro del estado de la conciencia
• Signos cutáneos: palidez, hipotermia
distal, mal relleno capilar
Clasificación de la hemorragia según su
gravedad
Clasificación de choque hemorrágico (American
College of Surgeons)
Clase 1. compensado: Pérdida hemática de
hasta 750ml (o hasta 15% de la volemia)
frecuencia cardíaca menor a 100/minuto, sin
alteración de tensión arterial y con diuresis mayor
a 30ml/hora.
Clase 2. choque leve: Pérdida hemática de 750 a
1.500 ml, 15 a 30% de la volemia, con tensión
arterial normal, frecuencia cardíaca entre 100 y
120 y diuresis entre 20-30ml/hora
Clase 3. choque moderado: Pérdida hemática
entre 1.500 a 2.000 ml, 30 a 40% de la volemia,
con tensión arterial disminuida de 70 a 80 mmHg,
frecuencia cardíaca de 120 a 140, diuresis de 5-
15 ml/hora
Clase 4. choque severo: Pérdida hemática mayor
de 2.000 ml o mayor de 40% de la volemia,
tensión arterial de 50 a 70 mmHg, frecuencia
cardíaca mayor de 140 y diuresis menor a
5ml/hora
Nota: Dado que se trata de un paciente bajo
efecto anestésico no se valoran otros parámetros:
frecuencia respiratoria y estado de conciencia.
Objetivos de la reanimación
Los lineamientos generales del tratamiento son:
• control de la hemorragia
• corrección del estado de shock
• reposición de la masa globular
• sustitución de los factores de
coagulación y plaquetas consumidas w
• corrección de todo otro factor deletéreo:
acidosis, hipotermia
Reanimación
Reposición de la volemia
Iniciar la reposición de la volemia, con el inicio del
sangrado, mediante el uso de cristaloides cuyo
monto guardará proporción de 3:1 con relación a
las pérdidas medidas y/o estimadas.
La reposición de la volemia se efectuará en forma
precoz y suficiente con Ringer lactato o solución
salina normal 50 ml/kg peso en 10-15 minutos,
esto representa una cantidad de 3000 ml
aproximadamente.
Se contraindica el uso de
soluciones hipoosmolares, ejemplo dextrosa.
Podrá asociarse soluciones coloides del tipo
poligelina o almidón en proporción de 1:3 con
respecto a los cristaloides. Los dextranos y los
almidones de alto peso molecular están
formalmente contraindicados cuando el volumen
a infundir es elevado.
Si la hemorragia continúa se inicia la reposición
globular mientras se mantiene la expansión con
cristaloides y/o coloides en cantidad que deberá
superar las pérdidas estimadas y que se ajustará
según los parámetros fisiológicos y de laboratorio.
Con pérdidas equivalentes a una (1) volemia los
factores de coagulación disminuyen, por efecto
dilucional, a un nivel crítico y favorece la
aparición de coagulopatía.
Poco antes que esto
ocurra, el PFC reemplazará parte de los
cristaloides administrados, en proporción
creciente.
Se requieren pérdidas equivalentes a 1,5
volemias para que el valor de plaquetas
descienda debajo de 100.000/mm3
.
Nota: este esquema de reposición representa una
orientación ante una situación habitual, en
ausencia de coagulopatía por consumo, que podrá
presentarse en cualquier momento de la
evolución y requerirá tratamiento específico.
Medidas de urgencia para controlar una
hemorragia.
• Compresión aórtica abdominal
• Clampeo de parametrios
• Compresión uterina bimanual
• Packing uterino o pelviano
• Balón intra-aórtico
TRANSFUSION DE GLOBULOS ROJOS.
Reposición de la masa globular
En presencia de hemorragia aguda, el objetivo de
la transfusión con GR es restaurar la capacidad de
transporte de oxígeno para cumplir con las
demandas tisulares.
Durante la anemia aguda
existe aumento del gasto cardíaco, pero este
podrá afectarse por disfunción ventricular
izquierda, requiriendo mayores concentraciones
de hemoglobina para mantener una adecuada
disponibilidad de oxígeno en los tejidos. Teniendo
en cuenta que se trata de una patología
potencialmente exanguinante y mortal,
dispondremos en quirófano de un mínimo de 4
unidades de GR isogrupo compatibilizadas y en el
banco de suficiente cantidad como se estime
necesario, para su pronta utilización.
Las transfusiones de GR no deberán usarse,
cuando la capacidad de transporte de oxígeno es
adecuada.
Hematocrito óptimo
El umbral mínimo de hematocrito tolerable es
individual en cada sujeto, pero tomando a favor
un pequeño margen de seguridad, podríamos
afirmar que hemoglobinemias entre 7 y 8 g/dl
resultarán adecuadas para una mujer con función
cardíaca y respiratoria normal.
Cada unidad de
GR transfundida debería aumentar, en una mujer
de 70 kg, la concentración de hemoglobina en 1
gramo/dL y el valor del hematocrito en 3 puntos.
La transfusión de glóbulos rojos no está indicada
cuando la concentración es mayor de 10 gr/dL,
excepto en la hemorragia no controlada.
Casi siempre está indicada con niveles de hemoglobina
menores de 6 gr/dL.
Se transfundirá la enferma
con GR cuando la hemoglobina se encuentre
entre 6-10 gr/dL asociado con signos de
oxigenación tisular inadecuada.
Otras formas de mejorar el suministro de
oxígeno con relación a la demanda, independiente
de la transfusión, comprende:
1. Aumento de la perfusión tisular,
optimizando en rendimiento cardíaco (dopamina)
2. Incremento de la saturación de
oxígeno de la hemoglobina (oxigenoterapia)
3. Disminución de las demandas tisulares
de oxígeno (hipotermia controlada)
Hemoderivados
La reposición con plasma fresco congelado no
solo aporta los factores de coagulación sino
además sus inhibidores naturales en cantidades
equivalentes.
Los crioprecipitados sustituyen el
fibrinógeno, y los factores VIII, von Willebrand y
XIII. Los niveles por debajo de los cuales se
efectúa la reposición, implica el concepto de
monitoreo permanente de la coagulación, con
determinaciones iniciales y luego de cada
reposición para evaluar los resultados en cada
caso.
Con pérdidas cercanas a una volemia la
concentración de los factores de coagulación llega
a su punto crítico: 30%.
En tales circunstancias,
se considerará la transfusión con PFC, asociando
CrPr si la concentración plasmática de fibrinógeno
se reduce por debajo de 100 mg/dL. La dilución
de las plaquetas es más tardía.
El objetivo del tratamiento por sustitución es lograr los valores
hemostáticos útiles, diferentes de los valores
fisiológicos.
Niveles Hemostáticos Útiles
Son diferentes de los niveles fisiológicos, y
aunque anormales resultan suficientes para lograr
una hemostasia efectiva.
Estos valores son:
• aPTT: hasta 1,5 veces el valor basal
• Tiempo protrombina (Quick): igual o
mayor de 50% o < 1,6 veces del valor
de control
• Concentración de fibrinógeno: 100
mg/dL
• Recuento de plaquetas: mayor de
60.000/mm3 durante la cirugía
abdominal
• Concentración de factores: mayor de
30% del normal
Nota: Si a pesar de estos valores el sangrado
persiste, no es adjudicable a coagulopatía
TRANSFUSIONES DE PLASMA
El plasma normal contiene suficiente cantidad de
factores de la coagulación para permitir que su
concentración no resulte por debajo del límite de
la coagulabilidad cuando la pacientes recibió casi
una (1) volemia de reemplazo con
cristaloides/coloides.
INDICACIONES
1. En el contexto de una transfusión masiva
(mas de una volemia), si hay sangrado
microvascular asociado con un
incremento del TP y aPTT >1,5 veces
superior al valor normal (coagulopatía
dilucional)
2. En pacientes con coagulopatía por
consumo con sangrado obstétrico activo
o con coagulación intravascular
diseminada (sangrado múltiple)
Nota: Si los resultados de laboratorio no
están aun disponibles, un concentrado de
CrPr mas tres unidades de PFC podrán
transfundirse para intentar controlar el
sangrado no quirúrgico.
El uso de CrPr tiene
por fundamento el severo y precoz consumo
de fibrinógeno que se presenta en esta
patología.
DOSIS
El cálculo de la dosis de PFC a administrar debe
realizarse para lograr un mínimo del 30% en la
concentración plasmática de los factores de la
coagulación. Por lo general, la dosis es 10-15
mL/kg peso.
EFECTOS ADVERSOS Y RIESGOS ASOCIADOS A
LA TRANSFUSION DE PLASMA
• Reacciones inmunológicas hemolíticas
• Sobrecarga de volumen
• Reacciones alérgicas o anafilácticas
• Edema agudo de pulmón no cardiogénico
• Transmisión de agentes infecciosos
USO INDEBIDO DEL PLASMA
1. expansor del volumen circulante
2. corrección del efecto
anticoagulante de la heparina
TRANSFUSION DE CRIOPRECIPITADOS
Es la fracción obtenida a partir de una unidad de
PFC, descongelado a una temperatura de 4º C y
concentrado en un volumen final de 10-20 ml que
contiene:
Factor VIII: 80-120 UI
Factor von Willebrand
Fibrinógeno: 250 mg/dL
Factor XIII
INDICACIONES
• Deficiencia de fibrinógeno
• Hemofilia A
• Enfermedad de von Willebrand
• Deficiencia de factor XIII
TRANSFUSION DE PLAQUETAS
La transfusión de plaquetas se utiliza en los
pacientes con hemorragia por trombocitopenia o
por trastornos funcionales plaquetarios.
También se indica en quienes recibieron transfusiones
masivas (una o mas volemias en 24 horas o el
50% de su volemia en tres horas).
En estos casos
se puede presentar una disminución del recuento
plaquetario con la consecuente coagulopatía
dilucional.
Su manifestación clínica es el sangrado
del lecho microvascular (borde de la herida,
mucosas y sitios de punción)
La severidad del cuadro hemorrágico, el recuento
de plaquetas y la causa de la trombocitopenia,
son factores que deben valorarse antes de decidir
la transfusión.
Si el recuento se encuentra entre
40.000 y 60.000/mm3, es suficiente para realizar
un procedimiento quirúrgico con seguridad, en
ausencia de alteraciones de la coagulación
asociada.
Con estos recuentos, se transfundirán
plaquetas sólo si hay hemorragia o un especial
riesgo para que ocurra.
El riesgo hemorrágico es importante si el
recuento es menor de 20.000/mm3
, sobre todo si la paciente tiene una historia de hemorragia, se
encuentra en tratamiento con ciertos fármacos
que alteran su función o tiene un deterioro de la
función renal y/o hepática.
DOSIS
La dosis estándar es una unidad de plaquetas
cada 10 kg peso corporal, que en condiciones
ideales, debería elevar el recuento entre 5.000-
10.000/mm3 por cada unidad transfundida.
Ciertos factores como una hemorragia activa
disminuyen los índices de recuperación y para
mantener recuentos por encima de 20.000/mm3
, se deben transfundir dosis mayores.
INDICACIONES
1. Recuento plaquetario menor de
60.000/mL durante la cirugía.
2. Disfunción plaquetaria con tiempo de
sangría mayor a dos veces el límite
superior de lo normal, en presencia de
sangrado microvascular o en el
postoperatorio inmediato
3. Recuento de plaquetas menores de
100.000/mL en la transfusión masiva y
con sangrado microvascular
4. Trombocitopenia por exceso de
consumo: coagulopatía por consumo con
sangrado obstétrico activo o coagulación
intravascular diseminada
ACTIVACION FIBRINOLITICA INADECUADA
La activación consecuente del sistema fibrinolítico
podrá aportar daño adicional por medio de los
productos de degradación del fibrinógeno y la
fibrina:
• disminuyendo la contractilidad
miocárdica y ocasionando hipotensión no
dependiente de la hipovolemia
• disminuyendo el tono uterino y
favoreciendo el sangrado obstétrico
A su vez, ambos deterioran aun más la
coagulación y así favorecen la hemorragia. En
cuadros de percretismo con compromiso vesical
se observó activación de la fibrinólisis previa a la
cirugía.
Se evaluará el uso de aprotinina en dosis inicial
de 1.000.000 U seguida de 200.000 U/hora.
OTRAS ACCIONES DE IMPLEMENTACION
SIMULTÁNEA
Apoyo respiratorio
En todos los casos de descompensación
hemodinámica se incrementará la fracción
inspirada de oxígeno con el fin de optimizar la
disponibilidad del mismo a nivel tisular. Podrá
resultar necesario iniciar o continuar la asistencia
respiratoria mecánica.
Apoyo hemodinámico
Si a pesar de la reposición adecuada de la
volemia, se apreciara deterioro de la función
cardíaca podrá recurrirse al uso de drogas
vasoactivas, preferimos dopamina en dosis > 4
gammas/kg/minuto; en todos los casos la
reposición suficiente de la volemia es requisito
previo a su uso.
Conservación de la temperatura corporal
Dado que el mecanismo de coagulación se basa
en una serie de reacciones enzimáticas, los
cambios de la temperatura y del pH originan
profundas alteraciones en su cinética conduciendo
a un estado de hipocoagulabilidad a pesar que las
concentraciones de las mismas resulten dentro
del rango fisiológico.
Se implementarán los
mecanismos necesarios para conservar la
temperatura corporal, teniendo en cuenta el
deterioro hemodinámico y la coagulopatía que la
hipotermia provoca.
Estas medidas incluyen:
mantas térmicas, calefactores y entibiar los
sueros durante su administración.
Corrección de la acidosis metabólica
Al final del embarazo existe una disminución de
las reservas de bicarbonato plasmático, que
rápidamente se agotan en presencia de acidosis
lactacidémica. La reposición de la volemia corrige
con rapidez la acidosis por la gran capacidad de
reserva hepática. El uso de bicarbonato queda
restringido a situaciones extremas con pH menor
de 7,20 y en cantidad limitada para alcanzar
dicho valor.
Hipocalcemia
La hipocalcemia es infrecuente como causa de
coagulopatía.
Podrá presentarse cuando el ritmo
de transfusión es elevado.
El tratamiento es sustitutivo: gluconato de calcio lentamente por
una vía no utilizada para las transfusiones.
Tratar las coagulopatías vinculadas a la
hemorragia
Dos trastornos de la coagulación podrán
presentarse, la coagulopatía dilucional y la
coagulación intravascular diseminada o
coagulopatía por consumo.
En todos los casos
el tratamiento no se limita a la reposición de
factores sino que debe contemplar la corrección
de la causa que la origina: control del sangrado y
tratamiento del shock.
Dos factores
desencadenan la coagulopatía por consumo.
En primer lugar la hipoperfusión y el daño endotelial,
y en segundo lugar sustancias tromboplásticas
liberadas por la placenta.
ACCIONES POSTOPERATORIAS EN LA UCI
Apoyo de la función cardiorrespiratoria
De ser necesario mantener el apoyo ventilatorio
mecánico y la oxigenación suplementaria por
algunas horas hasta tener la seguridad que los
parámetros vitales y los datos de laboratorio se
encuentran dentro de un rango aceptable y
estables.
De ser necesario usar drogas vasoactivas.
Evaluar el control de la hemorragia
A través de las pérdidas genitales, control de los
drenajes abdominales si los hubiere, y ante la
sospecha de hemorragias ocultas intraabdominales, recurrir a la ecografía y a la
tomografía.
Uso de antibióticos
Durante las primeras 24 horas y para prevenir la
traslocación bacteriana a punto de partida
digestivo. Ceftriaxona 1 gramo IV cada 12 horas.
Prevención de TVP
Transcurridas 24 horas de postoperatorio y
cuando el recuento plaquetario supere 100.000
elementos, deberá contemplarse el tratamiento
con HBPM para prevención de TVP.
Dentro de las
primeras horas es preferible recurrir a los
manguitos de compresión neumática secuencial
en miembros inferiores, previa ecografía Doppler
para descartar trombosis aguda preexistente.
Evaluación y registro de lo actuado
Al ingreso de la paciente a la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) se establecerá la puntuación
APACHE II (Acute Phisiology And Chronic Health
Evaluation) y SOFA (Sequential Organ Failure
Assessment) al ingreso y durante los días de la
internación.
Se consignará en el intraoperatorio y en el PO
inmediato (primeras 48 hs):
a) número de unidades de glóbulos
transfundidas.
b) volumen de cristaloides administrados
(solución fisiológica y/o Ringer lactada).
c) volumen de coloides administrados
(poligelina)
d) cantidad de hemoderivados administrados:
• Plasma fresco congelado (número
de unidades de 250 – 300 ml)
• Crioprecipitados (no unidades)
• Plaquetas (no unidades)
Se registrarán todos los parámetros clínicos, de
laboratorio y estudios por imágenes a fin de
evaluar compromiso y evolución de los
parénquimas.
Morbilidad
Se consideran los siguientes grupos:
1. cardiovascular: hipotensión arterial
shock hipovolémico
insuficiencia cardíaca
paro cardíaco
2. respiratorio: distrés respiratorio
broncoaspiración
3. renal: insuficiencia renal aguda
4. trastornos de la coagulación:
coagulopatía dilucional post-transfusional
coagulopatía por consumo
coagulación intravascular diseminada
5. daños en otros parénquimas:
hepático
neurológico
otros
Evaluación de las funciones
Cardiovascular: Se considera hipotensión
arterial a aquellos registros tensionales con
valores sistólicos menores de 90 mmHg. Los
datos de TA se obtendrán del parte anestésico
durante la cirugía y de los registros de enfermería
en el pre y post operatorio.
Se define choque ante
la existencia de hipotensión arterial sostenida,
asociada a taquicardia, deterioro del estado de
conciencia (obnubilación, estupor), alteraciones
del relleno capilar (acrocianosis o palidez,
recuperación capilar enlentecida, frialdad de
extremidades, sudoración) y oligoanuria (diuresis
menos de 20 mililitros/hora).
Renal: a través de los valores de uremia,
creatininemia y diuresis. El deterioro del
filtrado glomerular se relacionó con valores de
creatininemia >0.8 mg/dl (VN en el embarazo 0.4
– 0.8 mg/dl) y se considera la existencia de
insuficiencia renal aguda (IRA) ante la presencia
de oliguria menor de 400 ml/día con
creatininemia > 1.2 mg/dl y alteraciones de la
relación orina/plasma de: sodio, urea, creatinina
y osmolaridad.
Respiratoria: mediante la realización de Rx de
tórax seriadas con la frecuencia que se estime
conveniente durante el post-operatorio. Se
obtendrán muestras de sangre arterial para gases
en sangre y estado ácido base y se monitoreará
la saturación de oxígeno transcapilar en forma
permanente en el intra y en el post operatorio
inmediato.
La existencia de síndrome de
dificultad respiratoria aguda del adulto
(SDRA) se estableció tomando como base
criterios ya definidos: disnea, hipoxemia, rales
pulmonares e infiltrados alveolares bilaterales en
la radiografía, con ecocardiografía sin evidencia
de disfunción ventricular izquierda.
Digestiva: Se evalúa a través de la función
hepática, utilizando como parámetro la
bilirrubina.
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