Comprende a aquellas pacientes que en
transcurso del tercer trimestre del embarazo o en
el puerperio, presentan hemorragias de origen
útero-placentario o vaginal, con pérdidas
sanguíneas estimadas en más de 1000 ml,
asociadas con descompensación hemodinámica:
hipotensión arterial o shock.
En estas situaciones, la estimación visual
de la hemorragia conlleva la posibilidad de una
subvaloración de los volúmenes perdidos. Por tal
motivo, se definió a la hemorragia postparto
como una caída del hematócrito de 10 o más
puntos con respecto a los valores iniciales, o por
la necesidad de efectuar transfusiones de sangre
para asegurar un volúmen eritrocitario adecuado.
Se estima que alrededor del 1% de los
nacimientos se complican con hemorragias
severas, siendo responsables en países
desarrollados, del 13% de las muertes maternas.
El ascenso actual en la prevalencia de la
enfermedad se relaciona con el aumento del
número de cesáreas, el incremento en el uso de
ocitócicos, y la mayor incidencia de gestaciones
múltiples.
Para facilitar la orientación diagnóstica
inicial, resulta conveniente clasificar las
hemorragias de acuerdo con el período obstétrico
considerado:
a. Antes de parto
* Placenta previa
* Desprendimiento de placenta
* Ruptura uterina
* Vasa previa
b. En el puerperio
* Precoz (primeras 24 horas): Hemorragias Primarias
Atonía uterina
Traumatismo cérvico-vaginal
Retención de restos ovulares
Trastornos adherenciales placentarios
Inversión uterina
* Tardío (entre las 24 hs y la 6ta. semana): Hemorragias Secundarias
Retención de restos ovulares
Endomiometritis
Anormal involución del lecho placentario
Dehiscencia de la histerorrafia
c. Indiferentes
Coagulopatías congénitas
Coagulopatías adquiridas
Coagulación intravascular diseminada
Coagulopatía postransfusional
Previo al parto, las causas se vinculan
con las anomalías placentarias.
ruptura uterina.
Con la expulsión del feto, la causa más
frecuente de sangrado es la atonía uterina.
Traumatismos del cuello uterino y de la vagina,
periodo expulsivo.
perpetúa la hemorragia al interferir sobre la contractilidad del miometrio.
El fondo uterino es doloroso. Requiere compensación hemodinámica y laparotomía
Múltiples causas obstétricas originan
coagulopatía por consumo en las pacientes
gestantes: hematoma retroplacentario, feto
muerto retenido, preeclampsia, hígado graso
agudo, embolia de líquido amniótico, aborto
séptico y otras infecciones.
Durante la gestación, la mujer cursa con
un estado fisiológico "procoagulante", que la hace
particularmente susceptible a activar el sistema
de coagulación en determinadas circunstancias.
Por tal motivo la hipotensión arterial sostenida o
el shock, por sí mismos, podrán desencadenar el
consumo de factores.
A su vez, la coagulación
intravascular diseminada aguda, en ocasiones,
origina hipotensión arterial no dependiente de
hipovolemia.
En la última mitad del embarazo se
incrementa el volumen plasmático y globular, con
predominio del primero; en consecuencia se
considera normal un hematocrito de hasta 33%
("seudo-anemia").
Las pacientes con
preeclampsia constituyen una excepción, dado
que cursan con hipovolemia.
Este incremento de la volemia, permite
que, pérdidas habituales de hasta 500 ml, se
toleren sin mayor repercusión hemodinámica.
Sobrepasado este valor, una pérdida de 20-30%
de la volemia, podrá reemplazarse con soluciones
electrolíticas o expansores del tipo de las
poligelinas.
Se evitará el uso de los dextranos,
por alterar la agregación plaquetaria.
Iniciada la reposición con solución
fisiológica, se continuará con sangre entera, o
glóbulos desplasmatizados, de acuerdo con las
pérdidas estimadas o medidas, el estado
hemodinámico de la paciente, y el valor del
hematocrito.
Este último, alcanzará el porcentaje
verdadero y definitivo 24-36 horas después de
controlado el sangrado.
El tratamiento común en todos los casos
de hemorragia obstétrica grave incluye:
a. colocar dos vías periféricas de
calibre adecuado
b. solicitar estudios de laboratorio
incluyendo coagulograma básico
c. iniciar la expansión con 1000-2000
ml de soluciones cristaloides
d. proveer oxígeno con máscara o
cánula nasal
e. transfusiones de sangre entera o
glóbulos desplasmatizados.
f. monitoreo de la tensión arterial,
pulso, respiración, oximetría y
diuresis.
g. corregir la causa de la coagulopatía ,
si la hubiere, y reponer los factores
de coagulación
Una aproximación diagnóstica con relación al
probable origen de la hemorragia, esta dado por
el momento en que ésta se inicia, y la presencia o
no de dolor.
a. La existencia de riesgo de pérdida del bienestar fetal, con
sangrado de iniciación brusca coincidente con
la ruptura de membranas, sugiere la
existencia de "vasa previa".
Es una patología
infrecuente que causa la exsanguinación
fetal.
Requiere cesárea de urgencia.
b. Un sangrado indoloro, o con dolor vinculado
únicamente con las contracciones uterinas,
es propio de la placenta previa (incidencia
0.3-1.9%).
La ecografía muestra el sitio de
implantación y certifica el diagnóstico. Si la
placenta ocluye el orificio cervical interno,
requiere operación cesárea.
c. Cuando la hemorragia se asocia con dolor
abdominal o dorsal intenso, persistente, con
contracción uterina y signos de sufrimiento
fetal, el diagnóstico probable es
desprendimiento placentario, del que existen
diversos grados (incidencia 0.05-1%).
El desprendimiento limitado al borde
placentario, se denomina ruptura del seno
marginal.
Debe considerarse, que en el 20%
de los casos la hemorragia queda limitada a
un hematoma retroplacentario, que no se
exterioriza con sangrado por vagina, cuyo
volumen podrá llegar a ser considerable y
ocasiona un severo consumo de factores, con
marcada hipofibrinogenemia.
La ecografía tiene un elevado porcentaje de
falsos negativos.
El tratamiento se basa en:
reponer rápidamente la volemia, restituir los
factores consumidos sobre la base de
crioprecipitados y cesárea de urgencia si el
feto es viable.
d. La ruptura uterina se expresa con dolor
intenso y permanente, y hemorragia
exteriorizada por vagina, intraperitoneal o
hematoma del ligamento ancho.
Ocurre en el 0.02-0.08% de las mujeres en trabajo de
parto, con antecedentes de cesárea, y con la
administración de altas dosis de ocitócicos.
urgente.
La ruptura del segmento intermedio
podrá repararse mediante sutura. Lesiones
extensas del fondo uterino se resuelven
mediante una histerectomía.
Causas más frecuentes de hermorragia obstétrica en el postparto.
Liberado el feto de la cavidad uterina, una
aproximación inicial sobre el origen de la
hemorragia, se efectúa tomando como referencia
la remoción de la placenta.
a. Si la placenta no fue expulsada, y durante el
intento de remoción manual se constata que
carece de plano de clivaje, iniciándose una
hemorragia severa, el diagnóstico probable
es acretismo placentario.
La compresión
bimanual (abdomino-vaginal) del útero
controla inicialmente el sangrado, mientras
se dispone la histerectomía de urgencia.
b. Con la expulsión incompleta de la placenta,
los restos ovulares son causa frecuente de
sangrado uterino persistente. El legrado de la
cavidad completa la evacuación del material
retenido y favorece la hemostasia.
c. Si la placenta fue expulsada en su totalidad,
evaluar la consistencia y el tamaño del útero.
Un útero incompletamente involucionado y
blando, es característico de atonía (incidencia
2-5% de partos por vía baja). Mas adelante
se discute la conducta terapéutica.
d. En ausencia de restos placentarios y con el
útero firmemente contraído, la causa de la
hemorragia podrá residir en el traumatismo
del canal del parto: laceraciones del cuello
uterino o de la vagina.
La inspección visual
pone de manifiesto el sitio de sangrado y una
adecuada hemostasia logra el control del
mismo.
En otros casos la causa de la
sangrado reside en lesiones vasculares que
causan hemorragias ocultas, como se explica
mas adelante.
e. Una causa infrecuente de sangrado es la
inversión uterina. De acuerdo con su
gravedad, podrá ser parcial, diagnosticada
por examen vaginal, o total con exposición
exterior del útero.
Causa hemorragia
profusa, dolor y shock. Con maniobras
manuales, se efectúa la reposición del órgano
y luego se administran ocitócicos.
Hemorragias ocultas.
Lesiones de las ramas de la arteria uterina,
podrán dar origen a extensos hematomas
pelvianos.
Estos asientan en el ligamento ancho,
en la región paracervical o paravaginal.
En ocasiones se extienden al retroperitoneo. La
ecografía abdomino pelviana certifica el
diagnóstico.
Cuando el volumen es significativo
(mayor de 4 cm de diámetro) o su tamaño se
incrementa, requiere tratamiento quirúrgico para
drenaje y hemostasia.
Una situación especial se presenta en
algunas pacientes que fueron sometidas a
histerectomías como última alternativa para el
control del sangrado, y que en el postoperatorio
inmediato persisten con signos de hemorragia
activa.
Se trata de extensas hemorragias
retroperitoneales, que requieren transfusiones
masivas y nueva laparotomía exploradora para
efectuar una hemostasia que inicialmente resultó
incompleta.
Deberá considerarse que, en algunas
patologías, como los cretismos placentarios, la
histerectomía subtotal se asocia con una alta tasa
de resangrados a punto de partida de ramas
cervicovaginales.
En toda intervención quirúrgica
de urgencia efectuada sobre el útero, asegurar la
permeabilidad de ambos uréteres mediante
ecografía renal postoperatoria.
Una alternativa conveniente, es la
realización de una arteriografía de la hipogástrica
y sus ramas, con el objetivo de identificar el vaso
sangrante y proceder a su embolización.
El hemoperitoneo puede presentarse a)
en el postoperatorio de histerectomías, b) como
consecuencia de ruptura uterina, y 3) en algunos
casos de hematoma retroplacentario con
infiltración miometrial y trasvasación de sangre
en la cavidad (útero de Couvelaire), posiblemente
a través de las trompas.
El diagnóstico de líquido
en la cavidad se establece mediante una
ecografía y se confirma con punción abdominal o
culdocentesis.
La hemostasia se logra luego de
individualizar el vaso sangrante en la laparotomía
exploradora.
Tratamiento en casos de atonia uterina y otras situaciones particulares
La atonía es la causa mas frecuente de
hemorragia obstétrica postparto (90% de los
casos).
El tratamiento inicial es el masaje uterino
y el uso de ocitócicos.
Si no se obtiene una
respuesta satisfactoria se recurre a los análogos
de las prostanglandinas, logrando una adecuada
contracción uterina en el 90% de los casos.
El taponaje de la cavidad es una
alternativa útil en pacientes que no responden a
las medidas arriba referidas. Balones inflados
temporariamente en la cavidad, logran igual
resultado.
En todos los casos de taponaje, se
indicará profilaxis antibiótica y sondaje vesical.
El momento de retirar el taponaje es discutible, pero
en general se acepta que 24-36 horas de
permanencia es un periodo conveniente. Los
ocitócicos se mantendrán por 12-24 hs luego de
su remoción.
Si con las medidas referidas no se
obtiene respuesta, podrá optarse por la
hemostasia reglada, la sutura compresiva sobre
el cuerpo uterino mediante técnica de B-Lynch, o
bien disponer de una arteriografía selectiva con la
embolización consiguiente.
Con estos procedimientos se logra cohibir el sangrado en un
número considerable de casos.
Durante la operación cesárea, podrá
obtenerse rápido control de un sangrado
incoercible mediante el clampeo elástico
reversible de la aorta infrarrenal en los casos de
placenta pércreta, o el clampeo elástico
parametrial bilateral en las atonías y acretismos
placentarios.
Se procede a la reposición de la
volemia, el control del estado de coagulación, el
apoyo de las funciones vitales, y se dispone de
los recursos necesarios para continuar con el
procedimiento, que en cada caso, asegure una
hemostasia definitiva, en la medida de lo posible
conservando el órgano reproductor.
Las ligaduras arteriales de los pedículos
vasculares se efectúan a partir de las ramas
ascendentes de las arterias y venas uterinas,
pudiendo completarse con la interrupción de las
ramas útero-ováricas, uni o bilateral, hasta un
máximo de cuatro pedículos arteriovenosos
(figura 1).
La perfusión del útero quedará
asegurada, al igual que la capacidad
reproductiva.
En los hematomas del ligamento
ancho se requiere una ligadura más proximal, a
nivel de la arteria hipogástrica.
La disponibilidad de estudios
angiográficos de urgencia, permite el control del
sangrado mediante la embolización del vaso
afectado con esponja de gelatina.
Para identificar
el mismo, se requiere una velocidad mínima de
sangrado de 0,5 ml/min.
Si bien el procedimiento
evita la necesidad de una intervención quirúrgica,
el tiempo total requerido hasta lograr el objetivo
deseado, es 60 minutos aproximadamente.
Una nueva angiografía post-procedimiento certificará
la adecuada hemostasia.
La ligadura previa de
la arteria hipogástrica impide la realización de
estudios vasculares contrastados. La
histerectomia deberá reservarse como último
recurso terapéutico para el control del sangrado
obstétrico
Efecto de los medicamentos oxitócicos.
Los efectos terapéuticos de los ocitócicos
son: el aumento de la fuerza de contracción del
miometrio, y el incremento de la frecuencia de las
contracciones.
Por lo tanto carece de efectividad
cuando el sangrado tiene otro origen.
La ocitocina se presenta en solución
inyectable que contiene 5 U por mL.
Puede administrarse por vía IM en dosis de 10 U, o por
vía IV, 10-40 U diluidas en solución fisiológica o
solución de dextrosa 5%, con un ritmo de
infusión inicialmente rápido (100-200
mU/minuto), hasta lograr una adecuada
contracción uterina, luego continuar con dosis
usuales: 20-40 mU/minuto o 30-50 U/día durante
24-48 horas.
Dosis elevadas no incrementan la
acción terapéutica y aumentan la incidencia de
los efectos adversos.
Los efectos terapéuticos se inician dentro
del minuto de administrada y persisten pocos
minutos por la corta vida media: 1-5 min.
Con dosis de 20 mU/minuto, se aprecia
una disminución del flujo urinario.
Por su efecto antidiurético puede provocar, cuando se aportan
líquidos hipotónicos, hiponatremia dilucional
sintomática: convulsiones y coma.
El exceso de dosis provoca contracción tetánica o ruptura del
útero. La hipertensión arterial es otro de los
efectos secundarios a considerar.
La metilergonovina, se utiliza por vía
IM en dosis de 0,2 mg cada 2-4 hs. El efecto
comienza a los 2-5 minutos y su vida media es de
0,5-2 hs.
Esta droga podrá causar nauseas,
vómitos, calambres, alucinaciones, convulsiones,
cefaleas y mareos.
Su uso está contraindicado en
pacientes hipertensas y con enfermedad vascular
periférica oclusiva o coronariopatía.
El carboprost (15-metilprostanglandina
F2α) se administra por vía intramuscular o
intramiometrial en dosis de 0,25 mg cada 15-90
minutos, hasta una dosis máxima de 2 mg.
No resulta conveniente su administración por vía IV,
puede causar hipertensión, broncoespasmo,
anafilaxia.
El 68% de las pacientes responden a la
primera dosis de carboprost, y el 86% lo hacen
con una segunda dosis.
Las reacciones adversas más frecuentes
de observar son las gastrointestinales (en más
del 10% de los casos), en particular las nauseas.
Otros efectos: eritema, broncoespasmo, visión
borrosa, cefaleas, hipertensión, hipotensión,
mialgias y vértigos.
En algunos casos, se
comprobó hipoxemia por probable incremento del
shunt intrapulmonar. Se aconseja el monitoreo
oximétrico.
El misoprostol es un análogo de las
prostanglandinas E1. La dosis única es 0,025-0,4
mg.
Las reacciones adversas, aunque menos
frecuentes, son similares a las observadas con el
carboprost.
Se presenta en tabletas que se
administran por vía vaginal. La vida media de la
droga es 1,5 hs y el 85% se elimina por vía renal.
Coagulopatías
Deberá sospecharse la existencia de una
coagulopatía asociada al sangrado obstétrico en
aquellos casos en que se observan hemorragias
espontáneas en: sitios de punción, gingivorragias,
epistaxis, hematuria, petequias cutáneas o
conjuntivales, hemorragia digestiva, etc.
Aún en ausencia de alguna de estas manifestaciones
clínicas, se solicitarán aquellos estudios que a)
certifiquen el diagnóstico, 2) sus resultados se
encuentren disponibles en pocos minutos, y 3)
permitan efectuar la reposición racional de los
factores consumidos.
Para estos fines consideramos que el
coagulograma mínimo debería considerar el
recuento plaquetario, el tiempo de protrombina
(Tº de Quick), el APTT, el dosaje de fibrinógeno, y
la determinación de la presencia de productos de
degradación del fibrinógeno (PDF) o de la fibrina:
dímero D.
Podrá presentarse tres situaciones bien
definidas:
1. Coagulopatía previa no diagnosticada
Hemofilias, enfermedad de Von Willebrand,
alteraciones de la función plaquetaria, entre
otras.
2. Coagulopatía por consumo y coagulación
intravascular diseminada
La coagulopatía por consumo se refiere a las
alteraciones en los estudios de coagulación
sin manifestaciones clínicas.
La presencia de
fenómenos trombóticos, hemorrágicos y el
compromiso multiorgánico certifican la
existencia de una coagulación intravascular
diseminada en presencia de alteraciones
compatibles en el coagulograma.
El tratamiento se basa en la corrección de la
causa que origina la coagulopatía.
Con recuento plaquetario menor de
50000/mm3
Se indicará 1 unidad de plaquetas por
cada 10 kg de peso corporal estimado.
Cada unidad de plaquetas eleva el recuento plasmático
en 5.000-10.000 elementos.
En caso de déficit de
factor V y K-dependientes, la reposición se
realizará con plasma fresco congelado en dosis de
10-20 ml/kg peso, si el APTT excede 1,5 veces el
valor normal.
El déficit de factor VIII y los niveles
de fibrinógeno por debajo de 100 mg/dl,
requieren del aporte de crioprecipitados, a razón
de 1 unidad por cada 10 kg de peso.
La transfusión de plaquetas de donantes Rh positivos
a una paciente Rh negativa, requiere de la
administración de inmunoglobulina anti-Rh.
3. Coagulopatía dilucional post-transfusional
La coagulopatía dilucional se observa luego
de transfusiones masivas, considerando como
tales, aquellas cuyo volumen eritrocitario
administrado en 3 horas o menos, supere la
mitad de la volemia estimada.
Se observa plaquetopenia y déficit de factores V y VIII. Los
niveles plasmáticos de otros factores se
encuentran disminuidos en menor proporción.
Se corrige con transfusiones de plaquetas y plasma
fresco congelado.
Podrá prevenirse administrando una unidad
de sangre fresca por cada 6 unidades de sangre
de banco, o transfundiendo 5-10 U de plaquetas
por cada 10 U de sangre de banco.
La de factor VIII, se hará teniendo en cuenta el nivel
actual, y tratando de lograr valores por encima
del 50%. En situaciones de emergencia se
asumirá que el valor inicial es 0%.
No hay comentarios:
Publicar un comentario