La enfermedad tromboembólica es la principal causa de muerte materna en embarazadas y mujeres posparto.
Ocurre enferrmedad tromboembólica en 0.02% a 0.3 % de las embarazadas y 0.1 % a 1 % de las pacientes posparto.
La trombosis venosa profunda no tratada durante el embarazo causa embolia pulmonar en hasta 24 % de los casos, siendo la tasa de mortalidad del 15 % . Si se administra el tratamiento adecuado el riesgo de embolismo pulmonar es de 4.5 % con riesgo de mortalidad menor del 1 %.
Casi todos los casos de enfermedad tromboembólica durante el embarazo se relacionan con un trastorno trombótico hereditario.
Dichos trastornos también se asocian con un mayor riesgo de resultados adversos del embarazo en el segundo y tercer trimestres (preeclampsia de inicio temprano, restricción del crecimiento intrauterino de inicio temprano, muerte fetal inexplicada y desprendimiento prematuro de placenta normoinserta).
El riesgo de enfermedad tromboembólica aumenta de manera significativa con la presencia de más de una de las siguientes anomalías:
a. Mutación del factor V de Leiden.
b. Mutación de la protrombina.
c. Anticuerpos antifosfolípidos.
d. Deficiencia de proteína C o S.
e. Deficiencia de antitrombina III.
f. Hemocísteinemia.
El embarazo es un estado de hipercoagulabilidad . El aumento de la producción de estrógenos se asocia al incremento de los factores de coagulación.
El útero gravído puede comprimir las vena cava inferior y pélvicas y ocasionar estasis venosa.
El diagnóstico dependerá del sitio y grado de la trombosis.
1. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Se presenta dolor de pantorrilla, cordón venoso palpable, hipersensiblidad, edema unilateral de la pierna, signo de Homans, dilatación de venas superficiales.
La ecografia con sistema Doppler en tiempo real y color, es el procedimiento ideal para detectar una trombosis venosa profunda proximal. Aunque es un estudi altamente sensible y específico para las trombosis femoral y poplítea, la ecografía de tiempo real no permite detectar la trombosis de venas pélvicas, que pueden ser causa de embolia pulmonar.
La venografia se considera el procedimiento ideal para el diagnóstico de trombosis venosa profunda, la radiación es mínima y el feto se puede proteger con cobertura abdominal de la madre; este procedimiento es cruento y costoso.
No debe usarse detección de trombosis venosa profunda mediante radioisótopo 125 I durante el embarazo.
La pletismografia de impedancia es segura, pero su sensibilidad y especificidad no se han estudiando bien durante el embarazo.
2. EMBOLIA PULMONAR
Clinicamente puede presentar taquipnea, disnea, dolor pleurítico, ansiedad, tos, taquicardia y hemoptisis.
Durante el análisis de gases sanguíneos arteriales, una PaO2 de más de 80 mmHg en aire ambiental hace poco probable el diagnóstico. Si persisten los signos y síntomas se recomienda una valoración adicional.
El incremento del gradiente alveoloarterial puede indicar embolia pulmonar.
Casi todas las pacientes con embolia pulmonar tienen un estudio de ventilación-perfusión anormal.(sensiblidad 98%).
Muchas mujeres sin embolia también tienen un resultado anormal del estudio (especificidad 10%)
El grado de anomalía se califica como bajo, intermedio o alto; la intervención y el tratamiento posteriores se orientan por la sospecha clínica.
La angiografía pulmonar es la ténica de referencia para el diagnóstico de embolia pulmonar. Esta indicada para fracasos de la anticoagulación cuando se considera la interrupción de la vena cava, para distinguir entre embolización recurrente y fragmentación del coágulo original. Este estudio se vincula con riesgo mínimo para el feto.
La tomografia computarizada espiral esta sustituyendo la angiografia como estudio de referencia, pero puede pasar por alto pequeños émbolos.
TRATAMIENTO.
Trombosis venosa profunda:
El reposo en cama con elevación de la extremidad, anticoagulación terapéutica con heparina o inyecciones subcutáneas de heparina de bajo peso molecular. Ambas formas de heparina no cruzan la barrera placentaria y son seguras durante el amamantamiento. La Warfarina es un teratógeno conocido y tiene que evitarse durante el embarazo. Se puede usar en el puerperio incluso si la madre esta amamantando.
Embolia pulmonar:
Se coloca oxígeno para mantener una PaO2 materna mayor de 70 mmHg. , reposo en cama durante cinco o siete días y anticoagulación terapéutica con heparina hasta tres a seis meses posparto.
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